• SISTEMA NERVOSO CENTRAL

POR QUE EXISTE INSEGURANÇA COM RELAÇÃO A MEDICAÇÕES QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL?

ESQUECEMOS CONCEITOS BÁSICOS - COMO FUNCIONA A NEUROTRANSMISSÃO E A ORGANIZAÇÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

• CÓRTEX CEREBRAL
  • Dois hemisférios com sulcos em dobras denominadas giros. Dividido em Córtex motor (atividade muscular somática); somatossensorial (informações sensoriais); áreas de integração frontal, parietal, temporal, visual e auditiva.
  • Essas áreas estão envolvidas com movimento voluntário e a integração social, consciência, pensamento abstrato, memória e aprendizagem.
  • Farmacologia: fármacos que alteram essa região compreendem: anestésicos gerais, ansiolíticos, sedativos hipnóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos e antipsicóticos. A consequência clínica da redução da atividade cortical é sedação e inconsciência.
• SISTEMA LÍMBICO
  • Composto por amígdala, septo, hipocampo, hipotálamo, lobos olfatórios, gânglios da base e porções do tálamo.
  • Estão envolvidas em sensações efetivas (emocionais) com funções motoras, viscerais e endócrinas. Muitas dessas estruturas estão em conexões com o córtex.
  • Fármacos como os benzodiazepínicos atuam no sistema límbico, potencializando o efeito neurotransmissor GABA (inibitório) produzindo sedação e redução da ansiedade.
  • Algumas condições como Esquizofrenia, são causadas por excesso de Dopamina (envolvida no circuito da recompensa e tem papel na dependência - cocaína, anfetaminas …) e tratadas com drogas antagonistas dos receptores de Dopamina. Em contrapartida, o Parkinson está associada a uma diminuição dopaminérgica e costuma ser tratado com levodopa, precursor da dopamina, que aumenta a atividade dopaminérgica.
• MESENCÉFALO E TRONCO CEREBRAL
  • Constituem: mesencéfalo, ponto, bulbo, sistema reticular ativador, núcleos dos nervos cranianos incluindo o trigêmeo.
  • Processa informações sensoriais viscerais, coordena sistemas viscerais (CV, pulmonar e GI) e integra vários reflexos (deglutição e vômitos). Está implicado em estado de alerta e desenvolvimento do sono. <<Lesões em pequenas áreas do tronco podem ser letais por interrupção dos sistemas CV e Respiratório>>
  • Fármacos como os Opióides têm seu principal local de ação no mesencéfalo e tronco. A clonidina tem seu efeitos nos receptores alfa2.
  • Efeitos não terapêuticos como vômitos podem estar presentes após tratamento com Opióides. Essa sensação piora com o andar pela estimulação do sistema vestibular, por isso os pacientes devem ser instruídos a não se movimentar excessivamente.
• MEDULA ESPINHAL
  • Modulação da informação sensorial (tato, calor, frio, pressão e dor), atividade motora somática e reflexos esqueléticos e viscerais. Os opióides produzem analgesia por estimulação dos receptores localizados no corno dorsal da medula. A administração epidural de opióides e analgésicos se utilizam dessa região para exercer seus efeitos.

BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA

O SNC está isolado do restante do organismo pela barreira Hematoencefálica. As células endoteliais do sistema capilar sanguíneo cerebral são modificadas por muitas junções oclusivas. Essa modificação impede a livre difusão de substâncias pro SNC.

A lipossolubilidade é essencial para a ação de muitos fármacos no SNC. Fármacos lipofílicos atravessam a barreira com facilidade e têm rápido início de ação (anestésicos, diazepam, nicotina, heroína). Os hidrofílicos tem mais dificuldade, minimizando seus efeitos terapêuticos no SNC.

Existem alguns buracos na barreira. Um desses locais é a área Postrema, que fica próximo ao centro de vômito. Isso explica porque algumas drogas podem passar rapidamente e produzir náuseas e vômitos.

Em recém-nascidos, a barreira hematoencefálica não se encontra completamente desenvolvida. Isso explica o motivo de algumas drogas se concentrarem mais rapidamente no cérebro quando comparadas com crianças e adultos!

COMO ENTÃO FUNCIONA A NEUROTRANSMISSÃO E QUAL O PAPEL DOS NEUROTRANSMISSORES NA ADMINISTRAÇÃO DOS FÁRMACOS?

Na sinapse, os produtos químicos contidos nas vesículas sinápticas são liberados a partir do neurônio pré-sináptico para ativarem os receptores do neurônio pós-sináptico.

Os receptores pré-sinápticos podem aumentar ou inibir a liberação de neurotransmissores.

A comunicação química entre neurônios é adequada para mediação de sinais inibitórios ou excitatórios.

NEUROTRANSMISSORES

• A substância deve ser sintetizada no neurônio pré-sináptico, armazenada em vesículas sinápticas, liberadas por estimulação do nervo e rapidamente inativada.
• Cerca de 100 substâncias apresentam esse potencial de ser classificadas como Neurotransmissores.

ACETILCOLINA

ACH regula os estados de vigília e sonho, a respiração, a atividade motora, a dor, vertigens e memórias.

Antagonistas colinérgicos têm efeitos importantes como sedação, amnésia e alucinações.

MONOAMINAS

DOPAMINA - controle motor, comportamento, sono, vigília, humor e percepção. Importante em diversas condições como Parkinson e Esquizofrenia.

NOREPINEFRINA - modula transtornos afetivos, aprendizagem, recompensa, sono e percepção da dor

EPINEFRINA - encontrada em baixas concentrações e seu efeito ainda é estudado

SEROTONINA - Modulador do sono, vigília, dor e estados afetivos.

HISTAMINA - medeia e vigília, controle de peso e a atenção. O bloqueio desses sítios de ligação é a causa da sonolência causada pelas histaminas de primeira geração.

AMINOÁCIDOS

EXCITATÓRIOS - despolarizam neurônios (Glutamato, Ácido cisteico, homocisteico e aspártico)

INIBITÓRIOS - hiperpolarizam neurônios (GABA, glicina, taurina e B-alanina)

GLUTAMATO - efeitos excitatórios potentes. Exerce influência sobre memória, percepção sensorial, neurônios motores superiores.

GABA E GLICINA - principais NT inibitórios. Quando GABA se liga ao receptor GABAa, resulta em hiperpolarização do neurônio pós-sináptico pelo influxo de cloro. Esse é o principal efeitos dos ansiolíticos da família dos benzodiazepínicos.

NEUROPEPTÍDEOS

PEPTÍDEOS OPIÓIDES - Endomorfinas, endorfinas, encefalinas, dinorfinas.

PURINAS

ADENOSINA - efeito inibitório, pode ser bloqueado pela cafeína

ÁCIDOS GRAXOS

PROSTAGLANDINAS

GASES

ÓXIDO NÍTRICO

HORMÔNIOS

TIREOIDIANOS, GLICOCORTICOIDES, TESTOSTERONA, ESTRÓGENOS

TÉRMINO DO EFEITO DO NEUROTRANSMISSOR

Pode acontecer por 3 mecanismos: captura do neurotransmissor de volta para o neurônio pré-sináptico; degradação enzimática do NT; difusão para fora da sinapse.

IMPORTANTE: Muitos antidepressivos atuam inibindo a recaptura de Noradrenalina e Serotonina, deixando uma maior concentração de Neurotransmissor na sinapse e prolongando sua duração de ação. A cocaína também é um potente inibidor da recaptura de noradrenalina e dopamina. O aumento da ação dopaminérgica é o motivo da euforia após o uso da droga. Isso explica também os efeitos Cardiovasculares como arritmias e hipertensão (pelo acúmulo de noradrenalina).

O MEDO E A ANSIEDADE NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO

• Importância da classificação ASA dos pacientes. Bom lembrar que os pacientes classificados como ASA III são grupo importante para realizar a sedação por causa da menor liberação de catecolaminas durante o atendimento.
• Sedação mínima - nível de consciência minimamente deprimido, com manutenção dos controles de vias aéreas e capazes de responder a estímulos verbais. Função ventilatória e cardiovascular não são afetadas.
• Sedação Moderada - induzida por fármacos onde o paciente responde adequadamente a estímulos verbais. Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea do paciente e a ventilação é adequada.
• Sedação profunda - depressão da consciência onde os pacientes não podem ser facilmente acordados e a função ventilatória pode estar prejudicada. Necessitam de auxílio para manter as vias aéras patentes.
• Anestesia geral - perda da consciência induzida por fármacos, são incapazes de permanecer acordados, mesmo sob estímulo doloroso. Necessitam de suporte ventilatório. A função cardiovascular pode estar prejudicada.